愛媛県市町総合事務組合退職手当関係様式

1. 負担金関係

【市町負担金】

• 給料総額報告書（様式第4号）
• 累積収支差額の調整について（様式第42号）

2. 就職、退職

• 就職・退職報告書（様式第1号）

3. 休職・復職等

• 休職・育児休業・停職・復職報告書（様式第3号）
• 氏名（住所）変更について（様式第5号）

4. 退職手当請求に必要な書類

【普通退職】

1. 就職・退職報告書（様式第１号）
2. 退職手当請求書（様式第７号）
3. 履歴書（様式第８号）並びに人事又は職員台帳の写し
4. 退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書

【定年退職】

1. 退職報告書（様式第１号）
2. 退職手当請求書（様式第７号）
3. 履歴書（様式第８号）並びに人事又は職員台帳の写し
4. 退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書
5. 証明書（様式第１１号）
6. 基本給月額証明書（様式第１２号）退職手当条例第６条の5第１項に該当の場合

【勧奨退職】

1. 就職・退職報告書（様式第１号）
2. 退職手当請求書（様式第７号）
3. 履歴書（様式第８号）並びに人事又は職員台帳の写し
4. 退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書
5. 証明書（様式第１１号）
6. 基本給月額証明書（様式第１２号）退職手当条例第６条の５ 第１項に該当の場合
7. 退職勧奨の記録（様式第１１号の２）

【整理退職】

1. 就職・退職報告書（様式第１号）
2. 退職手当請求書（様式第７号）
   
3. 履歴書（様式第８号）並びに人事又は職員台帳の写し
4. 退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書
5. 証明書（様式第１１号）
6. 基本給月額証明書（様式第１２号）退職手当条例第６条の５第１項に該当の場合

【公務外傷病退職】

1. 就職・退職報告書（様式第１号）
2. 退職手当請求書（様式第７号）
3. 履歴書（様式第８号）並びに人事又は職員台帳の写し
4. 退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書
5. 医師の診断書 （地方公務員等共済組合法第８４条第２項に規定する障害等級に該当する程度の障害の状態にあることを明瞭にするもの）

【公務上傷病退職】

1. 就職・退職報告書（様式第１号）
2. 退職手当請求書（様式第７号）
3. 履歴書（様式第８号）並びに人事又は職員台帳の写し
4. 退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書
5. 傷病が公務によることを証する書類（例えば、現任証明書（様式第１３号）、事実証明書（様式第１４号）等事故発生前後の状況を明瞭にするもの）
6. 医師の診断書（地方公務員等共済組合法別表第３の障害の状態を明瞭にするもの）
7. 災害補償の証明書（様式第１５号）
8. 基本給月額証明書（様式第１２号）退職手当条例第６条の５第１項に該当の場合

【公務上死亡退職】

1. 就職・退職報告書（様式第１号）
2. 死亡による退職手当請求書（様式第９号）
3. 履歴書（様式第８号）並びに人事又は職員台帳の写し
4. 戸籍謄本（死亡と請求者との続柄を明瞭にするもの）
5. 総代者選任届（様式第１０号）退職手当を受ける権利を有する同順位の遺族が２人以上ある場合
6. 死亡が公務によることを証する書類（例えば、現認証明書（様式第１３号）、事実証明書（様式第１４号））等事故発生後の状況を明瞭にするもの）
7. 災害補償の証明書（様式第１５号）
8. 基本給月額証明書（様式第１２号）退職手当条例第６条の５第１項に該当の場合

【未支給退職】退職手当を受 けることができる者が請求するまでに死亡した場合　

1. 就職・退職報告書（様式第１号）
2. 未支給退職手当請求書（様式第１７号）
   
3. 履歴書（様式第８号）並びに人事又は職員台帳の写し
4. 退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書
5. 請求者の戸籍謄本（死亡と請求者との続柄を明瞭にするもの）
6. 生計関係申立書（様式第１８号）
7. 総代者選任届（様式第１０号）退職手当を受ける権利を有する同順位の遺族が２人以上ある場合

5. 失業者の退職手当の請求

• 失業者の退職手当受給資格証交付申請書（様式第23号）
• 退職前6月の賃金表（様式第25号）

6. 支給制限・返納関係

状況及び適用条項		報告書様式
退職時の処分	懲戒免職等処分を受けて退職した場合 （条例第12条第１項第１号）	退職手当支給制限に 関する報告書 （様式第43号）
	失職（禁錮以上の刑等）になった場合 （条例第12条第１項第２号）
退職後退職手当 支払前の処分	禁錮以上の刑を受けた場合 （条例第14条第１項第１号）
	再任用職員に対する免職処分を受けた場合 （条例第14条第１項第２号）
	組合市町長が懲戒免職処分相当と認めた場合 （条例第14条第１項第３号）
退職手当の支払を 受けた者に対する処分	禁錮以上の刑を受けた場合 （条例第15条第１項第１号）	退職手当の返納等に 関する報告書 （様式第52号）
	再任用職員に対する免職処分を受けた場合 （条例第15条第１項第２号）
	組合市町長が懲戒免職処分相当と認めた場合 （条例第15条第１項第３号）

7. 支払差止関係

状況及び適用条項	報告書様式
起訴中に退職した場合（条例第13条第１項第１号）	退職手当支払差止に 関する報告書 （様式第46号）
退職後、退職手当支払前に起訴されたとき（条例第13条第１項第２号）
退職後、退職手当支払前に逮捕又は組合市町長が犯罪があると思料した場合（条例第13条第２項第１号）
退職後、退職手当支払前に組合市町長が懲戒免職処分相当と思料したとき（条例第13条第２項第２号）
支払差止処分を受けた者について、無罪の判決が確定した場合（条例第13条第６項第１号）	退職手当支払差止 処分の取り消しに 関する報告書 （様式第47号）
支払差止処分を受けた者について、禁錮及び無罪以外の刑が確定した場合又は公訴を提起しない処分があった場合で、退手条例第14条第１項の処分を受けることなく、判決が確定した日又は公訴を提起しない処分があった日から６月を経過した場合（条例第13条第６項第２号）
支払差止処分を受けた者について、当該刑事事件に関し起訴をされることなく、かつ、退手条例第14条第１項の処分を受けることなく、差止処分を受けた日から１年を経過した場合（条例第13条第６項第３号）
支払差止処分後に判明した事実若しくは生じた事情に基づき、組合市町長が差止処分を取り消すことが適当と認めた場合（規則第29条第２項）

愛媛県市町総合事務組合交通災害共済関係様式

1. 加入手続関係

• 交通災害共済加入申込書兼加入者証（様式第1号並びに様式第2号）
• 共済掛金の送付（別紙１…申込送付書 別紙2…送金通知書 別紙3…送金票）

2. 災害見舞金の請求関係

【加入者が請求する場合】

1. 災害見舞金請求書兼個人情報の取扱いに関する同意書（様式第3号）
2. 自動車安全運転センター事務所長の発行する交通事故証明書
   （交通事故証明書が得られない場合は交通事故申立書（様式第4号）又は現任証明書）
3. 医師の診断書（様式第5号）
4. 個人情報の取扱いに関する同意書（様式第6号）
5. 災害見舞金振込依頼書（様式第7号）
   （組合から直接送金を希望する場合）
6. その他組合長が必要と認める書類
   （免許証の写し等）

【遺族が請求する場合】

1. 災害見舞金請求書兼個人情報の取扱いに関する同意書（様式第3号）
2. 自動車安全運転センター事務所長の発行する交通事故証明書
3. 死亡診断書又は死体検案書
4. 個人情報の取扱いに関する同意書（様式第6号）
5. 災害見舞金振込依頼書（様式第7号）（組合から直接送金を希望する場合）
6. 戸籍謄本等（遺族と死亡者との関係を証する書類）
7. 総代者選任届並びに印鑑登録証明書（受取りの同順位者が2人以上の場合）
8. その他組合長が必要と認める書類（免許証の写し等）